DRG Private Krankenversicherung

Der Begriff DRG spielt in der Abrechnungspolitik (Vergütung) der Krankenkasse eine zentrale Rolle. Die sogenannten Diagnosebezogenen Fallgruppen sollen ermöglichen, eine pauschale Berechnung stationärer Leistungen (Krankenhausleistungen) umzusetzen. Die PKV und GKV haben sich für die Bildung dieses Systems („Diagnosis Related Groups) zusammengeschlossen. Alles zur DRG Private Krankenversicherung haben wir nachfolgend zusammengefasst. Auch das Versicherungsrecht spielt in diesem Fall eine große Rolle.

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DRG Private Krankenkassenversicherung 2018

DRG PKV

Das DRG besteht aus einem Klassifikationssystem, welches ein Abrechnungsverfahren auf pauschaler Ebene ermöglicht. In der Entwicklung ist es bereits seit den 1980er Jahren. Im Jahr 2014 sollte eigentlich ein Abschlussbericht verlesen werden, doch bis dato steht dieser noch aus. Eher kristallisiert sich heraus, dass es überall an Versorgung fehlt und das System somit Lücken hinterlässt, um eine optimale Versorgung der Patienten zu gewährleisten. Ein Problem dabei ist das festgesetzte Budget, mit dem die Krankenkassen handhaben müssen. Über InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) können die erbrachten Leistungen verrechnet werden.

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Die Grundlage des Systems

Das System ermöglicht die Klassifizierung von Patienten und infolge dessen eine einfachere Abrechnung. Ausschlaggebend sind bei der Klassifizierung unterschiedliche statistische Daten wie das Alter und das Aufnahmegewicht des Patienten, ebenso wie das Geschlecht. Diese Fallgruppen werden mit der medizinischen Behandlung anhand diverser Schlüssel kombiniert, um in einem speziellen Programm (Grouper-Software) die Abrechnung zu ermöglichen. Sinn und Zweck: Die Kosten im Gesundheitswesen sollen gesenkt werden.

Die Berechnung der Pauschale

Für die Berechnung der Pauschale sind unterschiedliche Parameter notwendig, die berücksichtigt werden müssen. Dazu gehören die Hauptdiagnose, die im Krankenhaus durchgeführten Vorgänge, die gestellten Nebendiagnosen und eventuellen Komplikationen, die extra behandelt werden müssen, dazu kommen diverse Eigenschaften des Patienten (Alter, Geschlecht) und die Dauer des Aufenthalts im Krankenhaus. Für die Zuteilung der Diagnose wird der typische IDC-Schlüssel verwendet, sowie der OPS-Prozeduren-Schlüssel und ein DRG-Umschlüssel.

Mehr zum Basistarif der PKV hier.

IDC, OPS und DRG

Diese drei Bezeichnungen sind in der Medizin maßgeblich für die Verwaltung der Patientenakten. Der IDC-Schlüssel stellt die Diagnose dar, welche sich nach der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme richtet, der OPS-Schlüssel ist der Operationen- und Prozedurenschlüssel. Die DRG Private Krankenkostenversicherung-Umschlüsselung ist eine Angabe, die sich aus den beiden vorangegangenen Schlüsseln zusammenschließt und zur Eingabe in der speziellen Grouper-Software notwendig ist. Über diese wird dann die Abrechnung erstellt.

Das DRG-System in Deutschland

Innerhalb Deutschlands gibt es zwei Gruppen, die mit dem DRG-System unterschiedlich umgehen: Die einen richten sich strikt nach dem System, welches ursprünglich dafür sorgen sollte, die Abrechnung zu erleichtern und die Kosten des Gesundheitswesens zu dämpfen. Der Trend zeigt jedoch, dass die Kosten weitestgehend gleich bleiben und die Dynamik sich nicht ändert. Die anderen umgehen das System bewusst. Diese sogenannten Prä-Kliniken rechnen ökonomisch passend ab und nutzen dabei ein strukturiertes Abrechnungsverfahren.

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Nutzungsgrundlage innerhalb der PKV

Das DRG System findet auch in den privaten Krankenabsicherung Anwendung, da sich die PKV und die GKV zu dieser Art der Abrechnung zusammengeschlossen haben. Gemeinsam entwarf der Verband der privaten Krankenversicherung und der GKV-Spitzenverband den sogenannten Fallpauschalenkatalog, in dem augenblicklich 1.200 verschiedene Fallpauschalen enthalten sind. Anhand dieser ist die Krankenkasse verpflichtet, die Berechnungen zusammenzustellen. Rechtlich festgehalten ist dies im Paragraph 17, Absatz 9 des KHG.

Ambulante Behandlung und Planung

Die Ambulante Behandlung in Krankenhäusern wurde mittels der Einführung des DRG-Systems reformiert. Bezüglich der dort niedergelassenen Ärzte für Diagnostik und kompliziert therapierbare Krankheiten herrscht nun ein einheitlicher Wettbewerbsrahmen, der in Paragraph 116b festgehalten wurde. In Bezug auf die Planung zeigt sich seit der Vereinheitlichung des DRG leider ein Trend, dass es an Investitionsförderung mangelt, da der Wettbewerb in diesem Bereich gestiegen ist. Neben dem DRG-System greift hier das sogenannte PEPP-System.

Zum Notlagentarif der PKV hier.

Probleme bei Forschung, Lehre und Weiterbildung

Das Ärzteblatt informierte zuletzt im Oktober 2014 darüber, dass immer mehr Krankenhäuser aufgrund der Einführung des DRG-Systems in den roten Zahlen stehen. Im Bereich der Versorgung soll das System diese stützen, doch im Bereich Forschung, Lehre und Weiterbildung ginge es nicht voran. Ein Defizit entstünde, so dass nur noch fünf Universitätskliniken innerhalb Deutschlands einen positiven Abschluss erwarten. 19 von 33 Kliniken erwarten dagegen einen negativen Abschluss. Als Möglichkeit wird nun die Erweiterung des DRG-Systems in Angriff genommen.

Grundlage in den Krankenhäusern

In Münster existiert eine Universität, welche sich mit der Thematik der Abrechnung von medizinischen Leistungen beschäftigt. Krankenhäuser sind gerade bei der Hauptdiagnose auf die richtige Rechnungsstellung angewiesen. Die DRG Research Group ist eine interdisziplinäre Wissenschaftlergruppe. Durch die Einführung von Fallpauschalen, können im Notlagentarif oder auch im Basistarif korrekte Rechnungen gestellt werden. Ein ähnliches System gibt es auch für ein Krankenhaus, wenn an die gesetzlichen Krankenkassen die Rechnungssumme gestellt werden muss.

DRG und die private Krankenpolice

Die DRG Private Krankenabsicherung bringt nicht nur Vorteile mit sich. Dennoch ist das System, welches die Berechnungen der stationären Leistungen im Krankenhaus vereinfachen soll, ein durchdachtes Konzept, an dem man arbeiten kann. Die PKV und GKV arbeiten daran, gemeinsam mit der Regierung, um das Versicherungsrecht noch etwas zu verbessern und die Durchführung auszubauen. Leider war dieses Vorhaben bislang nicht unbedingt von Erfolg gekrönt. Hierbei besteht eindeutig Verbesserungsbedarf.

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https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenhaeuser/drg_system/g_drg_2017/drg_system_1.jsp

https://www.g-drg.de/G-DRG-System_2017/Fallpauschalen-Katalog2/Fallpauschalen-Katalog_2017